Désirée von der Heijde, Professor für Rheumatologie am Universitätshospital in Maastricht in Holland, berichtete über die Auswertung von Röntgenbildern im Verlauf einer Basistherapie mit Leflunomid (Arava).
Bei 128 der 214 Patienten aus der Arava-Extensionsstudie konnten Röntgenbilder sowohl aus dem Zeitraum unmittelbar vor Beginn der Arava-Therapie und vom Studienendpunkt nach 5 Jahren ausgewertet werden.
Bei diesen Patienten lag der Median für den sogenannten Erosivitäts-Röntgenprogressions-Score bei 0, d.h. die Arava-Therapie verhinderte beim größten Teil der Patienten auch über den Zeitraum von 5 Jahre die Entstehung von zusätzlichen erosiven Knochenveränderungen.
16 der 128 Patienten hatten bei Studienbeginn keine Erosionen. 15 von diesen 16 Patienten entwickelten dann auch im Verlauf über 5 Jahre unter der Arava-Therapie keine Erosionen.
Die Aussagekraft dieser Ergebnisse ist allerdings insofern eingeschränkt, als es sich nicht um eine sogenannte "intention-to-treat"-Analyse handelt und zudem die Zahl der ausgewerteten Röntgenbilder vergleichsweise klein war. So wurden letztendlich nur 128 Patienten der ursprünglich 826 in die initialen Studien aufgenommen Patienten und nur knapp 60% der Patienten aus der Extensionsstudie ausgewertet.
Diese methodische Problematik schmälert aber nicht die phänomenale Aussage, dass es auch bei einer traditionellen Basistherapie mit Leflunomid gelingt, bei einer Subgruppe von Patienten, die innerhalb der ersten 24 Monate auf das Präparat angesprochen haben, ein praktisch komplettes Einfrieren der Krankheitsaktivität und eine praktisch vollständige Verhinderung der Röntgenprogression zu erzielen. Für diese Gruppe von Patienten stehen die Ergebnisse der Therapie mit Arava den Ergebnissen einer Therapie mit den biologischen Präparaten, z.B. den TNF-alpha-Hemmern Infliximab (Remicade) oder Etanercept (Enbrel) oder dem IL-1-Blocker Anakinra (Kineret) in keinster Weise nach, wobei für keines der bislang eingesetzten Biologicals Langzeitergebnisse für die Röntgenprogression über einen so langen Zeitraum vorliegen. Unseres Wissens gibt es vergleichbare Daten auch nicht für andere traditionelle langwirksame Antirheumatika.
Einschränkend ist allerdings zu betonen, dass unter methodischen Aspekten aus solchen Studien ein direkter Vergleich einer Substanz mit einer anderen nicht gezogen werden darf, solange bei der Studien nicht ein "head-to-head"-Design vorliegt, d.h. der unmittelbare Vergleich zweier Substanzen "Kopf-an-Kopf" innerhalb derselben Studie mit derselben Studienpopulation und mit demselben Studienprotokoll.
Die präsentierten Daten sprechen aus unserer Sicht aber dennoch dafür, dass Arava allerspätestens seit Stockholm den Aufstieg in die höchste Spielklasse der langwirksamen Antirheumatika (LWAR) geschafft hat und sich selbst hinter den Präparaten aus der Gruppe der biologischen Medikamente nicht zu verstecken braucht.
Die große diagnostische und vor allem differentialtherapeutische Herausforderung in der Rheumatologie wird zukünftig noch stärker darin bestehen, die Patientengruppen zu ermitteln, die von den jeweiligen Therapien optimal profitieren, beispielsweise auch von der Therapie mit Leflunomid. Die Ergebnisse des Symposium zeigen einmal mehr, dass ein wesentliches Schlagwort der Zukunft "therapeutisches Tailoring" sein wird, d.h. das optimale Zuschneiden der Therapie auf die ganz spezifische Situation des einzelnen Patienten. Dies erfordert eine sehr große rheumatologische Erfahrung, die nur von entsprechenden Spezialisten geleistet werden kann. Bereits jetzt ist wissenschaftlich belegt (siehe dazu die rheuma-news von diesem Monat 06/2002), dass die Behandlungsergebnisse bei der rheumatoiden Arthritis besser sind, wenn die Therapie durch spezialisierte Rheumatologen, d.h. in Deutschland in der Regel internistische Rheumatologen, durchgeführt und kontinuierlich begleitet wird. Mit den immer stärker wachsenden Behandlungsmöglichkeiten in der Rheumatologie wird dieser Unterschied in den Ergebnissen bei einer Behandlung durch den nicht-spezialisierten Arzt auf der einen Seite oder durch den Rheumaspezialisten auf der anderen Seite noch weiter zunehmen. Eine große gesellschaftliche und gesundheitspolitische Verantwortung wird deshalb darin bestehen, den Rheumapatienten diese adäquate Versorgung durch hochqualifizierte Spezialisten auch real zukommen zu lassen und eine Entwicklung zu einer Zweiklassenversorgung in der Rheumatologie zu verhindern.
EULAR 2002, Stockholm, 15.06.2002, Symposium zur Basistherapie: "A new DMARD option for long-term treatment of rheumatoid arthritis: understanding the benefit and managing the risk" - A satellite symposium sponsored by an educational grant from Aventis