Langwirksame Antirheumatika

Autor
Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer

Kurzfassung:

Der heute verwendete Begriff für Basismedikamente. In Anlehnung an den angloamerikanischen Sprachgebrauch werden langwirksame Antirheumatika (LWAR) auch krankheitsmodifizierende Medikamente genannt (DMARD´s = disease modifying antirheumatic drugs).

Langwirksame Antirheumatika werden bei der Therapie von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit dem Ziel eingesetzt, eine Remission der Erkrankung, d.h. einen Heilungsprozess einzuleiten. Sie werden deshalb auch gerne als remissionsinduzierende Substanzen bezeichnet (RIDs, remission inducing drugs).

Langwirksame Antirheumatika unterscheiden sich von den anderen in der Rheumatologie eingesetzten Medikamentengruppen wie den cortisonfreien Entzündungshemmern oder Cortison dadurch, daß nur sie in der Lage sind, die Schäden der chronischen Entzündung beispielsweise an Gelenkknorpel oder Knochen aufzuhalten oder zumindestens zu verringern.

Einige langwirksame Antirheumatika sind im günstigsten Falle sogar in der Lage, im Falle von bereits eingetretenen Gelenkschäden eine Reparatur einzuleiten und die Rückbildung von bereits eingetretenen Veränderungen zu unterstützen.

Wie alle vorgenannten Medikamentengruppen haben auch langwirksame Antirheumatika langfristig eine positive Auswirkung auf die entzündlich bedingten Schmerzen. Außerdem führen sie wie die cortisonfreien Entzündungshemmer zu einer Rückbildung der lokalen Entzündungszeichen, dies allerdings erst mittel- und langfristig.

Mit Cortison gemeinsam haben sie einen positiven Effekt auf die systemische Entzündung und führen zu einer Normalisierung der im Blut messbaren Entzündungswerte (siehe unter Laboruntersuchungen) . Allerdings tritt die Wirkung hier erst langsam ein. Da langwirksame Antirheumatika aber einen ganz anderen Wirkmechanismus als Cortison haben, geht dieser positive Effekt nicht mit den cortisontypischen Nebenwirkungen (siehe unter Cortison-Nebenwirkungen) einher.

Grundsätzlich gilt, daß jede aktive rheumatoide Arthritis oder Psoriasis-Arthritis mit einer langwirksamen antirheumatischen und krankheitsmodifizierenden medikamentösen Therapie behandelt werden sollte.

Bei M. Bechterew (ankylosierende Spondylitis) kommen langwirksame Antirheumatika in erster Linie bei einer Beteiligung von Gelenken zur Anwendung. Sie sind in ihrer Wirksamkeit bei der ankylosierenden Spondylitis aber weniger gut belegt als bei der rheumatoiden Arthritis oder der Psoriasis-Arthritis. Für eine Wirkung im Bereich der Wirbelsäulenmanifestationen und für einen Einfluß auf andere Spondarthritis-typischen Manifestationen wie Entzündungen im Bereich von Sehnenansätzen und Bandverbindungen gibt es keine gesicherten Erkenntnisse.

Die wichtigsten langwirksamen Antirheumatika mit Beispielen für Handelsnamen sind (in alphabetischer Reihenfolge, häufig verwendete Abkürzungen in Klammern):

Eine Gruppe innerhalb der langwirksamen Antirheumatika sind die - à biologischen Therapien. Da für diese Medikamente z.T. ein vollständiges ?Einfrieren? der Erkrankung nachgewiesen ist, werden sie teilweise auch in die Substanzgruppe der krankheitskontrollierenden Medikamente (DCARD´s = disease controlling antirheumatic drugs) eingeordnet.

In Deutschland zugelassen sind aus dieser Gruppe die Substanzen (ebenfalls in alphabetischer Reihenfolge):

Mehr Infos:

Die traditionellen langwirksamen Antirheumatika haben folgende Merkmale gemeinsam (bei den biologischen Therapien gilt der erste Punkt nicht, da sie bereits innerhalb von sehr kurzer Zeit wirken, z.T. schon innerhalb weniger Stunden oder innerhalb weniger Tage):

  • Sie wirken nicht sofort
  • Sie haben eine Langzeitwirkung
  • Sie greifen in das Krankheitsgeschehen ein
  • Sie sollen eine Rückbildung (Remission) der Erkrankung einleiten
  • Sie sollen die Gelenkzerstörung oder sonstige Schäden verhindern oder bremsen
  • Sie können zur Reparatur bereits eingetretener Schäden führen.

Dazu sollen einige Punkte näher ausgeführt werden.

  1. Die langwirksamen Antirheumatika brauchen alle eine gewisse Zeit, bis sie wirken. Diese Zeit ist bei den einzelnen Substanzen unterschiedlich. Es gibt langwirksame Antirheumatika, die schneller wirken, z.B. Methotrexat (z.B. Lantarel) und solche, die für den endgültigen Wirkungseintritt lange oder sogar sehr lange brauchen. Zu diesen Medikamenten gehört z.B. das intramuskulär verabreichte Gold (z.B. Tauredon) oder Azathioprin (z.B. Imurek). So kann bei den Goldsalzen bei einigen Patienten endgültig erst nach etwa einem halben Jahr Therapiedauer entschieden werden, ob die Behandlung eine Wirkung zeigt oder nicht, bei Azathioprin manchmal sogar erst noch viel später. Das Unangenehme bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie besteht darin, daß auf der anderen Seite unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen) sofort eintreten können. Die Situation von Patient und Arzt ist damit bei der "Basistherapie" vergleichbar mit der Reise von Entdeckern auf einem Segelschiff, die ein klares Ziel vor Augen haben, aber mehr oder weniger lange brauchen, bis sie dort angekommen sind. Die Reise zu den neuen Ufern kann dabei zügig und völlig problemlos verlaufen. Auf dem Wege dahin kann andererseits aber auch viel passieren, was vorher nicht immer vorhersehbar ist. So kann man zwar bei der Planung der Reise auf manches Bekannte zurückgreifen und z.B. abschätzen, ob mit starken Stürmen oder anderen Unwegbarkeiten zu rechnen ist. Letztendlich ist es aber auch in der günstigsten Jahreszeit nicht sicher, daß man nicht doch in einen schweren Sturm kommt, der das Schiff und seine Mannschaft ernsthaft in Gefahr bringt. Auch ist im voraus nie ganz sicher, ob man das angestrebte Ziel wirklich erreicht, oder ob man aus den verschiedensten Gründen die Reise abbrechen muß.
  2. Die langwirksamen Antirheumatika greifen in den Krankheitsprozeß ein. Sie wirken damit im Gegensatz zu den cortisonfreien Entzündungshemmern nicht nur gegen die Symptome, z.B. den Schmerz oder die anderen Entzündungszeichen, sondern bewirken eine sogenannte Krankheitsmodifikation. Im günstigsten Falle führt die langwirksame antirheumatische Therapie zu einer Remission, d.h. einer anhaltenden Rückbildung der Symptome und der Krankheitszeichen. Im angloamerikanischen Sprachraum heißen die langwirksamen Antirheumatika deshalb auch DMARD's (disease modifying antirheumatic drugs = krankheitsmodizifizierende, krankheitsbeeinflussende antirheumatische Medikamente) oder RID's (remission inducing drugs = Medikamente, die eine Remission induzieren = einleiten / bewirken). Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand sind nur langwirksame Antirheumatika in der Lage, so in den Krankheitsprozeß z.B. einer chronischen Polyarthritis einzugreifen, daß dauerhafte Schäden, z.B. am Gelenkknorpel oder dem Knochen, vermieden werden. Diese durch die chronische Polyarthritis hervorgerufenen Schäden äußern sich im Röntgenbild z.B. in der Entstehung von sogenannten Usuren, das sind knöcherne Defekte vor allem an den Gelenkrändern. Für einige der langwirksamen Antirheumatika (z.B. intramuskulär verabreichtes Gold (z.B. Tauredon), Methotrexat (z.B. Lantarel), Ciclosporin (z.B. Immunosporin) und Leflunomid (z.B. Arava) ist durch wissenschaftliche Untersuchungen (sogenannte klinische Studien) belegt worden, daß sie im günstigsten Falle das Entstehen von Usuren verhindern, im nicht ganz optimalen Falle zumindest das Entstehen von Usuren verlangsamen können. Die biologischen Medikamente sind z.T. in der Lage, den Krankheitsprozess komplett zu stoppen und die Röntgenprogression vollständig aufzuhalten. Eine solche deutliche Hemmung der Röntgenprogression ist über längere Zeiträume (24 Monate und länger) für die TNF-alpha-Blocker Adalimumab (z.B. Humira), Etanercept (z.B. Enbrel) und Infliximab (z.B. Remicade) belegt, für den IL-1-Blocker Anakinra ( z.B. Kineret) liegen dazu nur Daten über kürzere Zeiträume (6 bzw. 12 Monate) vor. Dieser günstige Verlauf z.B. einer chronischen Polyarthritis unter einer langwirksamen antirheumatischen Therapie ist allerdings leider nicht bei allen Patienten zu erzielen. Deshalb werden derzeit große Anstrengungen unternommen, die langwirksame antirheumatische Therapie weiter zu verbessern. Dies geschieht zum einen durch die Entwicklung und klinische Erprobung neuer Substanzen, zum anderen durch die Kombination der bekannten, herkömmlichen langwirksamen Antirheumatika (sogenannte langwirksame antirheumatische Kombinationstherapie, Kombinationstherapie).
  3. Die langwirksamen Antirheumatika haben eine langanhaltende Wirkung. Dies bedeutet, daß die Wirkung der Therapie auch anhält, wenn die Medikamente abgesetzt werden. Die langwirksamen Antirheumatika unterscheiden sich auch in dieser Hinsicht von den cortisonfreien Entzündungshemmern, bei denen ja das Medikament nur solange wirkt, solange es sich im Körper befindet, und bei denen die Symptome und Beschwerden sofort wiederkommen, sobald das Medikament aus dem Körper ausgeschieden ist. Diese "Trägheit" der langwirksamen antirheumatischen Therapie (sowohl im Hinblick auf ihren "zähen" Wirkungseintritt als auch im Hinblick auf ihre langanhaltende Wirkung) macht ihr Handling schwierig und erfordert eine große Erfahrung. Diese Erfahrung wird zum einen benötigt, um ihre Möglichkeiten voll auszuschöpfen, zum anderen aber auch deshalb, um ihre Risiken so weit wie möglich zu begrenzen und nicht zuletzt auch deshalb, um die erwünschte Wirkung letztendlich auch wirklich zu erzielen. Die Wirkung und auch die Problematik der langwirksamen antirheumatischen Therapie kann man mit zwei weiteren Bildern erklären . Zum einen kann man die Wirkung, die sich in einer langwirksamen antirheumatischen Therapie entfaltet, mit einem weiteren Bild aus der Schiffahrt mit einem sehr großen Öltanker vergleichen (Dieses Bild gilt übrigens besonders für die à Therapie mit Goldspritzen). Es braucht sehr lange, bis ein solcher Tanker volle Fahrt aufgenommen hat. Wenn er dann aber einmal in Schwung ist, beinhaltet er soviel Bewegungsenergie in sich, daß er selbst unter dem Befehl: Volle Kraft rückwärts! erst nach etwa 30 Seemeilen (etwas mehr als 55 km) zu Stehen kommt. Ähnliches gilt für den Kurswechsel, der, nachdem die entsprechende Ruderveränderung vorgenommen wurde, auch erst nach vielen Meilen vollzogen wird. Es ist deshalb bei einer langwirksamen antirheumatischen Therapie wichtig, möglichst weit vorauszudenken und mit den zur Verfügung stehenden Mitteln die vor sich liegende Fahrt möglichst genau abzuschätzen. Dies erfordert viel Erfahrung, dazu manchmal auch etwas Intuition (Intution, "Bauchgefühl", "Entscheidung aus dem Bauch heraus" ist allerdings in der Medizin oft nichts anderes als die große Summe aller Erfahrungen, die nur augenblicklich nicht unmittelbar gedanklich abrufbar sind , die aber als unermeßlicher, in der Tiefe des Gehirns liegender Erfahrungsschatz, die Entscheidungen doch mit beeinflussen ). Die hohe "kinetische Energie" der langwirksamen antirheumatischen Therapie beeinhaltet die Gefahr in sich, daß die Therapie zu früh abgesetzt wird. Der große Tanker fährt noch sehr lange weiter, auch wenn die Maschinen bereits abgestellt sind. Wenn man also die Fahrt zu früh herausn immt , kann es passieren, daß das Schiff zum Stehen kommt, bevor man das Ziel der Reise erreicht ha t . Es dauert dann zum einen wieder sehr lange, bis man wieder Fahrt aufgenommen ha t , dies kann bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie genau die Zeit sein, die dann später sehr fehlt. Zum anderen gibt es speziell bei der Goldtherapie eine Beobachtung, die heute zunehmend in Vergessenheit gerät, die aber für diese Therapie und die Patienten von ungeheurer Wichtigkeit ist. Bei der Goldtherapie weiß man nämlich, daß sie nicht mehr so gut wirkt wie beim ersten Mal, wenn man sie zu früh abgesetzt hat und die Symptome wiederkommen. Eine Erklärung für dieses Phänomen gibt es nicht. Die Beobachtung als solche haben aber alle die Rheumatologen gemacht, die viel Erfahrung mit der Goldtherapie haben. In einem ganz anderen Bild kann man die Wirkungsweise der langwirksamen antirheumatischen Therapie und ihre Problematik mit einem Feuer erklären . Das Bild ist deshalb sehr gut, weil es sich bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ja um Krankheiten handelt, bei denen sich eine Entzündung (man könnte sagen, ein Feuer) im Körper und speziell in den Gelenken und den anderen beteiligten Strukturen abspielt. Bei der medikamentösen Therapie rheumatischer Erkrankungen geht man nun genauso wie die Feuerwehr vor, wenn sie an einen Brandherd kommt. Zum einen ergreift sie Sofortmaßnahmen, d.h. sie bekämpft den Brand von vorne. Dies ist im Fall der medikamentösen Therapie der Einsatz von cortisonfreien Entzündungshemmern. In vielen Fällen ist damit aber das Feuer nicht zu löschen. Zum Beispiel kann an der vorderen Brandfront die Hitzeentwicklung so groß sein, daß das zum Löschen verwendete Wasser verdampft und gar nicht an den eigentlichen Brandherd herankommt. In diesem Fall muß man versuchen, dem Feuer "von unten her", "von der Basis her" oder auch von hinten her den Nachschub zu entziehen. Dies ist das Ziel der "Basistherapie" oder besser der langwirksamen antirheumatischen Therapie. Es leuchtet ein, daß dieser Weg länger dauert; es leuchtet damit weiter ein, daß dieser Weg nicht der alleinige sein kann. Man darf natürlich nicht aufhören, das Feuer von vorne zu bekämpfen, wenn man beginnt, es auch von der Basis her anzugreifen, sondern muß mit den Löschmaßnahmen von vorne fortfahren, bis die andere Methode gewirkt hat. Im Fall der Rheumatherapie bedeutet das, daß man solange cortisonfreie Entzündungshemmer und gegebenenfalls auch Cortison geben muß, bis die langwirksame antirheumatische Therapie gewirkt hat. Es handelt sich also um ganz unterschiedliche Angriffspunkte, die jede für sich gerade bei der Therapieeinleitung ihre eigene Berechtigung und Bedeutung haben. Oft wird von den Patienten zu Recht die Sorge geäußert, daß die vielen Medikamente ja auch schaden könnten. Dieser Einwand ist völlig richtig. Jedes Medikament mehr hat natürlich auch das Risiko möglicher weiterer Medikamentennebenwirkungen. Andererseits richtet die Entzündung in den Gelenken und im Körper immer größeren Schaden an und greift auf bislang nicht beteiligte Organe oder Strukturen über, solange sie nicht wirksam bekämpft ist. Ebenso wird sich jeder Hausbesitzer, dessen Haus in Flammen steht, sorgen, daß jede weitere Maßnahme der Feuerwehr zu möglichen weiteren Schäden führen kann. So geht natürlich die Fensterscheibe in die Brüche, wenn sie vom Wasserstrahl eines C-Rohrs erwischt wird, und wird der Teppich naß und schmutzig, wenn sich das Löschwasser auf ihm sammelt. Andererseits wird keiner auf die Idee kommen, auf die Löschmaßnahmen ganz zu verzichten oder nur halbherzig zu löschen, nur weil es bei den Löschmaßnahmen auch zu unerwünschten Nebenwirkungen der Löscharbeiten kommen könnte. Das Feuerbild macht weiterhin deutlich, daß gerade die Maßnahmen zu Beginn eines Brandes von erheblicher Bedeutung sind. Wenn aus welchem Grund auch immer ein Papierkorb in Brand gerät, ist er in der Regel mit wenig Aufwand zu löschen. Hat er erstmal die Gardine in Brand gesetzt, wird es schon schwieriger. Vielleicht gelingt es in diesem Augenblick noch, den Brand mit "Bordmitteln" zu löschen. Hat er sich dann aber auf das ganze Zimmer ausgeweitet, reichen Wassereimer oder Pulverlöscher nicht mehr aus. Entschließt man sich in diesem Fall, die Feuerwehr zu rufen, läßt sich meistens noch einiges retten. Meint man in diesem Augenblick allerdings immer noch, man könne es schon alleine schaffen und auf Profis verzichten, steht es um das ganze Haus schlecht. Erstaunlicherweise verhalten sich viele Patienten bei der Entstehung einer rheumatischen Entzündung nicht so, wie sie sich bei einem Brand in ihrer Wohnung verhalten würden. Oft heißt es: "Es ist von alleine gekommen, es geht auch von alleine wieder weg"; damit geht oft wertvolle Zeit verloren. Gelegentlich wird auch vom Hausarzt (und manchmal selbst vom Rheumatologen) die Situation falsch eingeschätzt. So meint er vielleicht, wenn der Patienten ein kleines Feuer in seinen Gelenken bemerkt und bei der Blutuntersuchung etwas Rauchentwicklung (z.B. erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit; Blutsenkung) festzustellen ist, es handele sich bei dem vorliegenden Verdacht auf eine rheumatische Entzündung um ein vergleichbar harmloses Ereignis, vergleichsweise wie ein kleines Feuer, das beim Schweißen eines Rohres durch Funkenflug in dem darunter liegenden Material entstanden ist, und verzichtet auf professionelle rheumatologische Hilfe und damit auf eine qualifizierte Brandbekämpfung. Dies kann für einige Patienten mit fatalen Folgen verbunden sein. Gerade bei einer beginnenden chronischen Polyarthritis handelt es sich nämlich um einen hochgefährlichen, aber nur mit sehr wenigen äußerlich sichtbaren Zeichen einhergehenden Schwelbrand, der ebenso schwierig zu erkennen ist wie es dann auch rechtzeitig vor Eintreten von schlimmen Folgen zu therapieren ist. Der Vergleich ist nicht schön, aber ein im Großraum Düsseldorf tätiger Rheumatologe denkt beim Verlauf von manchen rheumatischen Entzündungen, vor allem bei manchen chronischen Polyarthritiden, immer wieder an dieses schreckliche Ereignis im Düsseldorfer Flughafen, als sich ausgehend von einem an sich harmlosen Funkenflug bei Schweißarbeiten ein Schwelbrand durch die Isolation des Rohrleitungssystems unbemerkt unter das gesamte Abfertigungsgebäude fortsetzte und in dem Augenblick regelrecht zu einer explosionsartiger Brandkatastrophe entwickelte, als er Kontakt mit Sauerstoff bekam. Als Botschaft aus diesem Bild sei vielleicht der Hinweis gestattet, jeden Verdacht auf eine beginnende entzündlich-rheumatische Erkrankung lieber anfangs zu ernst als zu sehr auf die leichte Schulter zu nehmen, in jedem Falle einen internistischen Rheumatologen aufzusuchen und bei sicherer Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung, vor allem einer chronischen Polyarthritis oder vergleichbar gefährlicher Erkrankungen, mit einer langwirksamen antirheumatischen Therapie (oder im Falle der mehr immunologisch geprägten Erkrankungen) mit einer krankheitsmodifizierenden Therapie zu beginnen. Unabhängig davon sollte in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität, der Krankheitsschwere, dem Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung und von möglichen Organmanifestationen oder Begleiterkrankungen die Behandlung in einem spezialisierten Rheumafachkrankenhaus oder in einer rheumatologischen Rehabilitationsklinik in Erwägung gezogen werden, da in der Regel bei der Therapie einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung mehr Aufgaben anstehen als die medikamentöse Therapie alleine und die dazu notwendigen ergänzenden Behandlungsmethoden wie Ergotherapie, Patientenschulung oder psychologische Schmerzbewältigung in Deutschland leider im ambulanten Raum noch nicht flächendeckend zur Verfügung stehen oder auch aus logistischen Gründen z.B. in Gegenden mit geringer Bevölkerungsdichte wohnortnah nicht zum Einsatz kommen können (siehe dazu auch unter chronische Polyarthritis unter dem Unterpunkt Komplextherapie). Das Feuerbild beinhaltet außerdem eine weitere Problematik der langwirksamen antirheumatischen Therapie. Oft ist es nämlich so, daß es unter einer erfolgreichen langwirksamen antirheumatischen Therapie so aussieht, als sei der Brand gelöscht. In Wirklichkeit existieren aber noch einzelne kleine Brandnester oder kleine Schmorbrände. Wenn man in dieser Situation die Feuerwehr vollständig abzieht, kann sich das Feuer erneut wieder ausbreiten. Die Feuerwehr stellt deshalb eine Brandwache auf, die gegebenenfalls kleine, wiederaufflackernde Brandnester sofort wieder unter Kontrolle bringt. Dies muß ähnlich bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie geschehen. Es bewährt sich dabei nämlich genauso nicht, sofort die gesamte Therapie abzusetzen, wenn man meint, die Entzündung sei unter Kontrolle. Ebenso wie im Fall der Brandwache sollte die langwirksame antirheumatische Therapie noch eine Zeit weitergegeben werden, gegebenenfalls in reduzierter Stärke, wenn eine volle Remission eingetreten ist und die Krankheit erfolgreich bekämpft zu sein scheint. Das Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie bei einem Patienten in einer kompletten Remission gehört dabei zu den schwierigsten und verantwortungsvollsten Aufgaben in der Rheumatologie. Während das Ansetzen und die Einleitung einer langwirksamen antirheumatischen Therapie noch vergleichsweise einfach ist (man könnte sagen, beim Eiskunstlauf die Pflicht), ist das korrekte Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie bei einem Patienten in Remission extrem schwierig (sozusagen die Kür der medikamentösen Rheumatherapie). Leider ist dieser Umstand den meisten Patienten ebensowenig bewußt wie den meisten Ärzten. Die Rheumatologen weisen deshalb immer wieder darauf hin, daß sie immer dann kontaktiert und eingeschaltet werden möchten, wenn es, aus welchen Gründen auch immer, um das Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie geht. Setzt man die langwirksame antirheumatische Therapie zu früh ab, kann es zu einem erneuten Schub oder erneuten Krankheitsausbruch kommen. Die Erfahrung ist, daß es dabei dann auch nach Wiederbeginn einer langwirksamen antirheumatischen Therapie vor allem bei bestimmten Substanzen (z.B. Gold, z.B. Tauredon) nachher nicht mehr zu einer so guten Wirkung kommt wie zuvor. Die Absetzstrategie einer wirksamen langwirksamen antirheumatischen Therapie wird in den einzelnen Zentren und von den einzelnen Rheumatologen etwas unterschiedlich gehandhabt. In der Vergangenheit wurde sich in erster Linie an den Remissionskriterien des ACR (American College of Rheumatology orientiert. Heute steht mit dem europäischen DAS (?disease activity index?) ein Instrument zur Verfügung, daß für die Handhabung in der täglichen rheumatologischen Praxis erhebliche Vorteile bietet und das zugleich den Vorteil hat, daß man einen Zahlenwert über das Ausmaß der Remission erhält und damit Vergleiche möglich werden. Der DAS steht im OMORA-Programm von rheuma-online in einer Patientenversion auch online zur Verfügung und kann damit auch zwischen den rheumatologischen Kontrolluntersuchungen vom Patienten selber überprüft werden. Liegt eine komplette Remission für einen Zeitraum von einem Jahr vor, kann man aus Erfahrungen einen Absetzversuch der langwirksamen antirheumatischen Therapie probieren. Voraussetzung dafür ist, daß die Erkrankung wirklich komplett remittiert ist und der Patient außer der langwirksamen antirheumatischen Therapie keine weiteren Rheumamedikamente einnimmt. Man geht beim Absetzen einer wirksamen langwirksamen antirheumatischen Therapie außerdem so vor, daß zunächst die Intensität der Behandlung zurück genommen wird . Dies geschieht in Abhängigkeit von den verwendeten Medikamenten entweder durch Verlängerung der Behandlungsintervalle (z.B. Ausdehnung der Abstände zwischen den Goldspritzen von 2 Wochen auf 3 Wochen, später auf 4 Wochen) oder durch die Verringerung der Dosis (bei Sulfasalazin, z.B. Azulfidine RA, durch Reduktion der Dosis von 2 - 0 - 2 Tabletten pro Tag auf zunächst 3 x 1 Tablette pro Tag und später 2 x 1 Tablette pro Tag). Kommt es unter dieser vorsichtigen Rücknahme der Therapie wieder zum Auftreten von Symptomen oder Blutveränderungen, z.B. Anstieg der Blutsenkung (BSG) oder des c-reaktiven Proteins (CRP), wird sofort wieder die alte, höhere Dosis verwendet.

 

Wie erkennt man die Wirksamkeit einer langwirksamen antirheumatischen Therapie?

Eine langwirksame antirheumatische Therapie ist wirksam, wenn

  1. die Schmerzen züruckgehen und verschwinden (z.B. der typische entzündlich bedingte Schmerz wie Ruheschmerz oder Nachtschmerz)
  2. die Schübe verschwinden
  3. die Schwellungen verschwinden
  4. die Überwärmung der Gelenke verschwindet
  5. die Ergußbildung verschwindet
  6. die Morgensteifigkeit kürzer wird oder ganz verschwindet
  7. die Blutsenkung normal wird (bei Frauen < 30 mm/h, bei Männern < 20 mm/h)
  8. das c-reaktive Protein (CRP) normal wird.
  9. Eine Remission ist dabei umso wahrscheinlicher,
  10. je früher eine wirksame langwirksame antirheumatische Therapie eingeleitet wird
  11. je geringer die Schäden in dem Augenblick sind, in dem mit der langwirksamen antirheumatischen Therapie begonnen wird
  12. je schneller die Entzündung zurückgeht und die Laborwerte sich normalisieren
  13. je länger sie anhält.

Langwirksame Antirheumatika ist der heute verwendete Begriff für die früher so genannten "Basismedikamente". Die wichtigsten langwirksamen Antirheumatika sind (in alphabetischer Reihenfolge):

     

  • Azathioprin (z.B. Imurek)
  • Chloroquin (z.B. Resochin)
  • Ciclosporin (---> Sandimmun, Sandimmun optoral)
  • Cyclophosphamid (z.B. ---> Endoxan)
  • Goldsalze (z.B. in Spritzenform (intramuskulär) wie Natriumaurothiomalat (z.B. Tauredon) oder als Tabletten wie Auranofin (z.B. Ridaura)
  • Methotrexat (z.B. ---> Lantarel)
  • Sulfasalazin (z.B. Azulfidine RA)

Alle langwirksamen Antirheumatika haben folgende Merkmale gemeinsam:

     

  • Sie wirken nicht sofort
  • Sie haben eine Langzeitwirkung
  • Sie greifen in das Krankheitsgeschehen ein
  • Sie sollen eine Rückbildung (Remission) der Erkrankung einleiten
  • Sie sollen die Gelenkzerstörung oder sonstige Schäden verhindern oder bremsen
  • Sie können zur Reparatur bereits eingetretener Schäden führen.

Dazu sollen einige Punkte näher ausgeführt werden.

     

  1. Die langwirksamen Antirheumatika brauchen alle eine gewisse Zeit, bis sie wirken. Diese Zeit ist bei den einzelnen Substanzen unterschiedlich. Es gibt langwirksame Antirheumatika, die schneller wirken, z.B. Methotrexat (z.B. ---> Lantarel) und solche, die für den endgültigen Wirkungseintritt lange oder sogar sehr lange brauchen. Zu diesen Medikamenten gehört z.B. das intramuskulär verabreichte Gold (z.B. Tauredon) oder Azathioprin (z.B. Imurek). So kann bei den Goldsalzen bei einigen Patienten endgültig erst nach etwa einem halben Jahr Therapiedauer entschieden werden, ob die Behandlung eine Wirkung zeigt oder nicht, bei Azathioprin manchmal sogar erst noch viel später. Das Unangenehme bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie besteht darin, daß auf der anderen Seite unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen) sofort eintreten können. Die Situation von Patient und Arzt ist damit bei der "Basistherapie" vergleichbar mit der Reise von Entdeckern auf einem Segelschiff, die ein klares Ziel vor Augen haben, aber mehr oder weniger lange brauchen, bis sie dort angekommen sind. Die Reise zu den neuen Ufern kann dabei zügig und völlig problemlos verlaufen. Auf dem Wege dahin kann andererseits aber auch viel passieren, was vorher nicht immer vorhersehbar ist. So kann man zwar bei der Planung der Reise auf manches Bekannte zurückgreifen und z.B. abschätzen, ob mit starken Stürmen oder anderen Unwegbarkeiten zu rechnen ist. Letztendlich ist es aber auch in der günstigsten Jahreszeit nicht sicher, daß man nicht doch in einen schweren Sturm kommt, der das Schiff und seine Mannschaft ernsthaft in Gefahr bringt. Auch ist im voraus nie ganz sicher, ob man das angestrebte Ziel wirklich erreicht, oder ob man aus den verschiedensten Gründen die Reise abbrechen muß.
  2. Die langwirksamen Antirheumatika greifen in den Krankheitsprozeß ein. Sie wirken damit im Gegensatz zu den ---> cortisonfreien Entzündungshemmern nicht nur gegen die Symptome, z.B. den Schmerz oder die anderen ---> Entzündungszeichen, sondern bewirken eine sogenannte Krankheitsmodifikation. Im günstigsten Falle führt die langwirksame antirheumatische Therapie zu einer ---> Remission, d.h. einer anhaltenden Rückbildung der Symptome und der Krankheitszeichen. Im angloamerikanischen Sprachraum heißen die langwirksamen Antirheumatika deshalb auch DMARD's (disease modifying antirheumatic drugs = krankheitsmodizifizierende, krankheitsbeeinflussende antirheumatische Medikamente) oder RID's (remission inducing drugs = Medikamente, die eine Remission induzieren = einleiten / bewirken).

    Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand sind nur langwirksame Antirheumatika in der Lage, so in den Krankheitsprozeß z.B. einer chronischen Polyarthritis einzugreifen, daß dauerhafte Schäden, z.B. am Gelenkknorpel oder dem Knochen, vermieden werden. Diese durch die chronische Polyarthritis hervorgerufenen Schäden äußern sich im Röntgenbild z.B. in der Entstehung von sogenannten ---> Usuren, das sind knöcherne Defekte vor allem an den Gelenkrändern. Für einige der langwirksamen Antirheumatika (z.B. intramuskulär verabreichtes Gold (---> z.B. ---> Tauredon), Methotrexat (z.B. ---> Lantarel) und Ciclosporin (---> Sandimmun, Sandimmun optoral) ist in letzter Zeit durch wissenschaftliche Untersuchungen (sogenannte ---> klinische Studien) belegt worden, daß sie im günstigsten Falle das Entstehen von Usuren verhindern, im nicht ganz optimalen Falle zumindest das Entstehen von Usuren verlangsamen können. Dieser günstige Verlauf z.B. einer chronischen Polyarthritis unter einer langwirksamen antirheumatischen Therapie ist allerdings leider nicht bei allen Patienten zu erzielen. Deshalb werden derzeit große Anstrengungen unternommen, die langwirksame antirheumatische Therapie weiter zu verbessern. Dies geschieht zum einen durch die Entwicklung und klinische Erprobung neuer Substanzen, zum anderen durch die Kombination der bekannten, herkömmlichen langwirksamen Antirheumatika (sogenannte langwirksame antirheumatische Kombinationstherapie, ---> Kombinationstherapie).
  3. Die langwirksamen Antirheumatika haben eine langanhaltende Wirkung. Dies bedeutet, daß die Wirkung der Therapie auch anhält, wenn die Medikamente abgesetzt werden. Die langwirksamen Antirheumatika unterscheiden sich auch in dieser Hinsicht von den ---> cortisonfreien Entzündungshemmern, bei denen ja das Medikament nur solange wirkt, solange es sich im Körper befindet, und bei denen die Symptome und Beschwerden sofort wiederkommen, sobald das Medikament aus dem Körper ausgeschieden ist.
  4. Diese "Trägheit" der langwirksamen antirheumatischen Therapie (sowohl im Hinblick auf ihren "zähen" Wirkungseintritt als auch im Hinblick auf ihre langanhaltende Wirkung) macht ihr Handling schwierig und erfordert eine große Erfahrung. Diese Erfahrung wird zum einen benötigt, um ihre Möglichkeiten voll auszuschöpfen, zum anderen aber auch deshalb, um ihre Risiken so weit wie möglich zu begrenzen und nicht zuletzt auch deshalb, um die erwünschte Wirkung letztendlich auch wirklich zu erzielen.

    Ich erkläre die Wirkung und auch die Problematik der langwirksamen antirheumatischen Therapie gerne mit zwei weiteren Bildern. Zum einen vergleiche ich die Wirkung, die sich in einer langwirksamen antirheumatischen Therapie entfaltet, mit einem weiteren Bild aus der Schiffahrt mit einem sehr großen Öltanker (Dieses Bild gilt übrigens besonders für die Therapie mit Goldspritzen). Es braucht sehr lange, bis ein solcher Tanker volle Fahrt aufgenommen hat. Wenn er dann aber einmal in Schwung ist, beinhaltet er soviel Bewegungsenergie in sich, daß er selbst unter dem Befehl: Volle Kraft rückwärts! erst nach etwa 30 Seemeilen (etwas mehr als 55 km) zu Stehen kommt. Ähnliches gilt für den Kurswechsel, der, nachdem die entsprechende Ruderveränderung vorgenommen wurde, auch erst nach vielen Meilen vollzogen wird. Es ist deshalb bei einer langwirksamen antirheumatischen Therapie wichtig, möglichst weit vorauszudenken und mit den zur Verfügung stehenden Mitteln die vor sich liegende Fahrt möglichst genau abzuschätzen. Dies erfordert viel Erfahrung, dazu manchmal auch etwas Intuition (Intution, "Bauchgefühl", "Entscheidung aus dem Bauch heraus" ist allerdings in der Medizin oft nichts anderes als die große Summe aller Erfahrungen, die nur augenblicklich nicht unmittelbar gedanklich abrufbar ist, die aber als unermeßlicher, in der Tiefe des Gehirns liegender Erfahrungsschatz die die Entscheidungen doch mit beeinflußt).

    Die hohe "kinetische Energie" der langwirksamen antirheumatischen Therapie beeinhaltet die Gefahr in sich, daß die Therapie zu früh abgesetzt wird. Der große Tanker fährt noch sehr lange weiter, auch wenn die Maschinen bereits abgestellt sind. Wenn ich also die Fahrt zu früh herausnehme, kann es mir passieren, daß mein Schiff zum Stehen kommt, bevor ich das Ziel meiner Reise erreicht habe. Es dauert dann zum einen wieder sehr lange, bis ich wieder Fahrt aufgenommen habe, dies kann bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie genau die Zeit sein, die mir dann später sehr fehlt. Zum anderen gibt es speziell bei der Goldtherapie eine Beobachtung, die heute zunehmend in Vergessenheit gerät, die aber für diese Therapie und die Patienten von ungeheurer Wichtigkeit ist. Bei der Goldtherapie weiß man nämlich, daß sie nicht mehr so gut wirkt wie beim ersten Mal, wenn man sie zu früh abgesetzt hat und die Symptome wiederkommen. Eine Erklärung für dieses Phänomen gibt es nicht (bzw. ist sie mir und allen Rheumatologen, mit denen ich darüber gesprochen habe, nicht bekannt). Die Beobachtung als solche haben aber alle die Rheumatologen gemacht, die viel Erfahrung mit der Goldtherapie haben.

    In einem ganz Bild erkläre ich die Wirkungsweise der langwirksamen antirheumatischen Therapie und ihre Problematik mit einem Feuer. Das Bild ist deshalb sehr gut, weil es sich bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ja um Krankheiten handelt, bei denen sich eine Entzündung (man könnte sagen, ein Feuer) im Körper und speziell in den Gelenken und den anderen beteiligten Strukturen abspielt. Bei der medikamentösen Therapie rheumatischer Erkrankungen gehen wir nun genauso wie die Feuerwehr vor, wenn sie an einen Brandherd kommt. Zum einen ergreift sie Sofortmaßnahmen, d.h. sie bekämpft den Brand von vorne. Dies ist im Fall der medikamentösen Therapie der Einsatz von cortisonfreien Entzündungshemmern. In vielen Fällen ist damit aber das Feuer nicht zu löschen. Zum Beispiel kann an der vorderen Brandfront die Hitzeentwicklung so groß sein, daß das zum Löschen verwendete Wasser verdampft und gar nicht an den eigentlichen Brandherd herankommt. In diesem Fall muß ich versuchen, dem Feuer "von unten her", "von der Basis her" oder auch von hinten her den Nachschub zu entziehen. Dies ist das Ziel der "Basistherapie" oder besser der langwirksamen antirheumatischen Therapie. Es leuchtet ein, daß dieser Weg länger dauert; es leuchtet damit weiter ein, daß dieser Weg nicht der alleinige sein kann. Ich darf natürlich nicht aufhören, das Feuer von vorne zu bekämpfen, wenn ich beginne, es auch von der Basis her anzugreifen, sondern muß mit den Löschmaßnahmen von vorne fortfahren, bis die andere Methode gewirkt hat. Im Fall der Rheumatherapie bedeutet das, daß ich solange ---> cortisonfreie Entzündungshemmer und gegebenenfalls auch ---> Cortison geben muß, bis die langwirksame antirheumatische Therapie gewirkt hat. Es handelt sich also um ganz unterschiedliche Angriffspunkte, die jede für sich gerade bei der Therapieeinleitung ihre eigene Berechtigung und Bedeutung haben.

    Oft wird von den Patienten zu Recht die Sorge geäußert, daß die vielen Medikamente ja auch schaden könnten. Dieser Einwand ist völlig richtig. Jedes Medikament mehr hat natürlich auch das Risiko möglicher weiterer Medikamentennebenwirkungen. Andererseits richtet die Entzündung in den Gelenken und im Körper immer größeren Schaden an und greift auf bislang nicht beteiligte Organe oder Strukturen über, solange sie nicht wirksam bekämpft ist. Ebenso wird sich jeder Hausbesitzer, dessen Haus in Flammen steht, sorgen, daß jede weitere Maßnahme der Feuerwehr zu möglichen weiteren Schäden führen kann. So geht natürlich die Fensterscheibe in die Brüche, wenn sie vom Wasserstrahl eines C-Rohrs erwischt wird, und wird der Teppich naß und schmutzig, wenn sich das Löschwasser auf ihm sammelt. Andererseits wird keiner auf die Idee kommen, auf die Löschmaßnahmen ganz zu verzichten oder nur halbherzig zu löschen, nur weil es bei den Löschmaßnahmen auch zu unerwünschten Nebenwirkungen der Löscharbeiten kommen könnte.

    Das Feuerbild macht weiterhin deutlich, daß gerade die Maßnahmen zu Beginn eines Brandes von erheblicher Bedeutung sind. Wenn aus welchem Grund auch immer ein Papierkorb in Brand gerät, ist er in der Regel mit wenig Aufwand zu löschen. Hat er erstmal die Gardine in Brand gesetzt, wird es schon schwieriger. Vielleicht gelingt es in diesem Augenblick noch, den Brand mit "Bordmitteln" zu löschen. Hat er sich dann aber auf das ganze Zimmer ausgeweitet, reichen Wassereimer oder Pulverlöscher nicht mehr aus. Entschließt man sich in diesem Fall, die Feuerwehr zu rufen, läßt sich meistens noch einiges retten. Meint man in diesem Augenblick allerdings immer noch, man könne es schon alleine schaffen und auf Profis verzichten, steht es um das ganze Haus schlecht.

    Erstaunlicherweise verhalten sich viele Patienten bei der Entstehung einer rheumatischen Entzündung nicht so, wie sie sich bei einem Brand in ihrer Wohnung verhalten würden. Oft heißt es: "Es ist von alleine gekommen, es geht auch von alleine wieder weg"; damit geht oft wertvolle Zeit verloren.

    Gelegentlich wird auch vom Hausarzt (und manchmal selbst vom Rheumatologen) die Situation falsch eingeschätzt. So meint er vielleicht, wenn der Patienten ein kleines Feuer in seinen Gelenken bemerkt und bei der Blutuntersuchung etwas Rauchentwicklung (z.B. erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit) festzustellen ist, es handele sich bei dem vorliegenden Verdacht auf eine rheumatische Entzündung um ein vergleichbar harmloses Ereignis, vergleichsweise wie ein kleines Feuer, das beim Schweißen eines Rohres durch Funkenflug in dem darunter liegenden Material entstanden ist, und verzichtet auf professionelle rheumatologische Hilfe und damit auf eine qualifizierte Brandbekämpfung. Dies kann für einige Patienten mit fatalen Folgen verbunden sein. Gerade bei einer beginnenden chronischen Polyarthritis handelt es sich nämlich um einen hochgefährlichen, aber nur mit sehr wenigen äußerlich sichtbaren Zeichen einhergehenden Schwelbrand, der ebenso schwierig zu erkennen ist wie es dann auch rechtzeitig vor Eintreten von schlimmen Folgen zu therapieren ist. Der Vergleich ist nicht schön, aber ein im Großraum Düsseldorf tätiger Rheumatologe denkt beim Verlauf von manchen rheumatischen Entzündungen, vor allem bei manchen chronischen Polyarthritiden, immer wieder an dieses schreckliche Ereignis im Düsseldorfer Flughafen, als sich ausgehend von einem an sich harmlosen Funkenflug bei Schweißarbeiten ein Schwelbrand durch die Isolation des Rohrleitungssystems unbemerkt unter das gesamte Abfertigungsgebäude fortsetzte und in dem Augenblick regelrecht zu einer explosionsartiger Brandkatastrophe entwickelte, als er Kontakt mit Sauerstoff bekam. Als Botschaft aus diesem Bild sei vielleicht der Hinweis gestattet, jeden Verdacht auf eine beginnende entzündlich-rheumatische Erkrankung lieber anfangs zu ernst als zu sehr auf die leichte Schulter zu nehmen, in jedem Falle einen internistischen Rheumatologen aufzusuchen und bei sicherer Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung, vor allem einer chronischen Polyarthritis oder vergleichbar gefährlicher Erkrankungen, mit einer langwirksamen antirheumatischen Therapie (oder im Falle der mehr immunologisch geprägten Erkrankungen) mit einer krankheitsmodifizierenden Therapie zu beginnen. Unabhängig davon sollte die Behandlung in einem spezialierten Rheumafachkrankenhaus (Link RRZ, Abteilung Rheumatologie) in Erwägung gezogen werden, da in der Regel bei der Therapie einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung mehr Aufgaben anstehen als die medikamentöse Therapie alleine (siehe dazu auch unter ---> chronische Polyarthritis unter dem Unterpunkt Komplextherapie).

    Das Feuerbild beinhaltet außerdem eine weitere Problematik der langwirksamen antirheumatischen Therapie. Oft ist es nämlich so, daß es unter einer erfolgreichen langwirksamen antirheumatischen Therapie so aussieht, als sei der Brand gelöscht. In Wirklichkeit existieren aber noch einzelne kleine Brandnester oder kleine Schmorbrände. Wenn ich in dieser Situation die Feuerwehr vollständig abziehe, kann sich das Feuer erneut wieder ausbreiten. Die Feuerwehr stellt deshalb eine Brandwache auf, die gegebenenfalls kleine, wiederaufflackernde Brandnester sofort wieder unter Kontrolle bringt. Dies muß ähnlich bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie geschehen. Es bewährt sich dabei nämlich genauso nicht, sofort die gesamte Therapie abzusetzen, wenn man meint, die Entzündung sei unter Kontrolle. Ebenso wie im Fall der Brandwache sollte die langwirksame antirheumatische Therapie noch eine Zeit weitergegeben werden, gegebenenfalls in reduzierter Stärke, wenn eine volle Remission eingetreten ist und die Krankheit erfolgreich bekämpft zu sein scheint.

    Das Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie bei einem Patienten in einer kompletten Remission gehört dabei zu den schwierigsten und verantwortungsvollsten Aufgaben in der Rheumatologie. Während das Ansetzen und die Einleitung einer langwirksamen antirheumatischen Therapie noch vergleichsweise einfach ist (man könnte sagen, beim Eiskunstlauf die Pflicht), ist das korrekte Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie bei einem Patienten in Remission extrem schwierig (sozusagen die Kür der medikamentösen Rheumatherapie). Leider ist dieser Umstand den meisten Patienten ebensowenig bewußt wie den meisten Ärzten. Die Rheumatologen weisen deshalb immer wieder darauf hin, daß sie immer dann kontaktiert und eingeschaltet werden möchten, wenn es, aus welchen Gründen auch immer, um das Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie geht.

Wie erkennt man die Wirksamkeit einer langwirksamen antirheumatischen Therapie?

Eine langwirksame antirheumatische Therapie ist wirksam, wenn

     

  • die Schmerzen züruckgehen und verschwinden (z.B. der typische entzündlich bedingte Schmerz wie Ruheschmerz oder Nachtschmerz)
  • die Schübe verschwinden
  • die Schwellungen verschwinden
  • die Überwärmung der Gelenke verschwindet
  • die Ergußbildung verschwindet
  • die Morgensteifigkeit kürzer wird oder ganz verschwindet
  • die Blutsenkung normal wird (bei Frauen < 30 mm/h, bei Männern < 20 mm/h)
  • das c-reaktive Protein (CRP) normal wird.

Eine Remission ist dabei umso wahrscheinlicher,

     

  • je früher eine wirksame langwirksame antirheumatische Therapie eingeleitet wird
  • je geringer die Schäden in dem Augenblick sind, in dem mit der langwirksamen antirheumatischen Therapie begonnen wird
  • je schneller die Entzündung zurückgeht und die Laborwerte sich normalisieren
  • je länger sie anhält.

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